关于印发《渭南市医药机构医疗保障定点准入和退出办法（试行）》的通知
渭医保发【2022】10号
各县市区医疗保障局、经开区人力资源和社会保障局，市级定点医药机构：现将《渭南市医药机构医疗保障定点准入和退出办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。执行过程中遇有问题请联系市医疗保障局医药服务管理科。
联系人：孙淑文
联系电话：0913-2660132
渭南市医疗保障局
2022年3月8日
渭南市医药机构医疗保障定点准入和退出办法（试行）
第一条 中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局。为全面加强党对医疗保障工作的领导，深入贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），规范全市医疗机构、零售药店医疗保障定点准入和退出管理工作，结合本市实际，制定本办法。第二条 市医疗保障行政部门在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）、定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点医药机构”）进行监督。经办机构具体负责医药机构医疗保障定点准入和退出工作，并与定点医药机构签订或解除医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”)，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等工作。
第三条 市经办机构制定评估方案，报市医疗保障行政部门审批。符合申请范围和基本条件的医药机构，可向所在辖区县级经办机构提出定点申请。县级经办机构组织评估小组进行初评，市经办机构组织评估小组或委托第三方机构进行复评。以书面、现场等形式开展评估，评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等人员构成。开展评估时要注重听取参保人群、医疗专家、有关业务部门等方面意见，保证程序公开透明，结果公正合理。原则上每年5月、10月集中时间对申请单位进行评估。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月。
复评结果由市经办机构报市医疗保障行政部门审定。对于评估合格(100分制，评估得分为90分及以上)的，应将其纳入拟签订医保协议医药机构名单，并向社会公示。对于评估不合格(评估得分为90分以下)的应告知其理由，提出整改建议。自评估结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
（一）以下在渭南市统筹区域内有固定营业场所，并取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构、经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构及取得药品经营许可证的零售药店，均可申请医保定点：
1.综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;
2.专科疾病防治院(所、站)、妇幼保健院;
3.社区卫生服务中心(站)、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所(站)、村卫生室(所);
4.独立设置的急救中心;
5.安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;
6.养老机构内设的医疗机构；
7.零售药店。
（二）申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：
1.正式运营至少3个月；
2.至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；
3.主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员。100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；
4.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；
5.具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；
6.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
（三）申请医保定点医疗机构的材料（所有证件原件备查，报送复印件）：
1.《渭南市医疗机构医疗保障定点申请表》（一式两份、签字盖公章）；
2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；
3.医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件；
4.医疗机构等级证书或批准文件复印件；
5.与医保政策对应的内部管理制度，提供医保经办人员的身份证复印件；
6.有健全的财务体系及相关的财务制度，提供近期财务报表；
7.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
8.大型医疗仪器设备清单；
9.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
10.申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所和卫生站登记的，还应当提交附设药房（柜）的药品种类清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件；
11.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
（四）取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医保定点：
1.在注册地址正式经营至少3个月；
2.至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；
3.至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；
4.按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
5.具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
6.具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；
7.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
（五）申请医保定点零售药店的材料（所有证件原件备查，报送复印件）：
1.《渭南市零售药店医疗保障定点申请表》（一式两份、签字盖公章）；
2.药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；
4.医保专(兼)职管理人员的身份证复印件及劳动合同复印件；
5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度，提供近期财务报表；
6.与医保有关的信息系统相关材料；
7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
8.省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
第四条 县级经办机构组织辖区内复评合格的医药机构在协商一致的基础上与市县两级经办机构签订医保协议。各级经办机构及时将辖区内定点医药机构信息（含名称、地址等）向社会公布。
村卫生室由所属乡镇卫生院管理，医保协议由乡镇卫生院统一签订。乡镇卫生院和经办机构签订医保协议时需同时报送辖区村卫生室名单及与村卫生室签订的医保协议原件。
各级经办机构将医保协议签订情况报同级医疗保障行政部门备案，县级医疗保障行政部门以正式文件形式将辖区内医保协议签订情况（含社区卫生服务站、村卫生室）报市医疗保障行政部门备案。协议期限一般为1年。
第五条 医保协议中止是指经办机构与定点医药机构暂停履行协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行；超过医保协议有效期的，医保协议终止。定点医药机构提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间不得超过180日，超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，医保协议自动终止。
发生下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：
（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医保基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；
（二） 根据医保协议约定应当中止医保协议的；
（三） 未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的；
（四）定点医药机构主动提出中止医保协议的；
（五）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。
第六条 医保协议解除是指经办机构与定点医药机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，医保协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。
定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：
（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；
（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；
（四）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；
（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；
（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的；
（七）定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的；
（八）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；
（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；
（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
（十二）定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的；
（十三）根据医保协议约定应当解除医保协议的；
（十四）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。
定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：
（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的；
（二）发生重大药品质量安全事件的；
（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；
（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的；
（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的；
（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的；
（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的；
（八）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的；
（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的；
（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的；
（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的；
（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；
（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；
（十四）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议；
（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经办机构同意的；
（十六）根据医保协议约定应当解除协议的；
（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。
第七条 定点医药机构主动提出中止医保协议、解除医保协议或不再续签的，应提前3个月向同级经办机构提出申请，县级经办机构向市级经办机构备案。
公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。
第八条 各级经办机构自解除医保协议通知书送达之日起15日内，向社会公告解除医保协议医药机构名单，并报同级医疗保障行政部门备案。县级医疗保障行政部门以正式文件形式将辖区内医保协议解除情况报市医疗保障行政部门备案。
第九条 国家、省医疗保障行政部门有新政策规定的，按新政策执行。
第十条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释，自2022年1月1日起施行。
